工程名稱及棟号

施工單位

監理單位

附着式腳手架産權及安拆單位

附着式腳手架架體類型

（普通）、（半鋼）、（全鋼）

本棟号機位總數

      台

進度情況

檢  查  内  容

序号

檢查項

檢查内容

檢查情況

1

附着式升降腳手架

資料複核：專業分包同及安全協議，方案審批及專家論證，産品 合格證及使用(Use)說明書，提升設備合格證書，每次升降前（後）的(Of)聯合驗收，對作(Do)業人(People)員的(Of)安全技術交底、安全教育，辦理使用(Use)登記情況等。

豎向主框架是否符合産品 說明書要(Want)求，是否覆蓋架體全高度，各節點連接是否符合要(Want)求，相鄰豎向主框架高差是否不(No)大(Big)于(At)3公分。

水平支承桁架連接是否符合要(Want)求

架體搭設是否符合要(Want)求、物料平台的(Of)荷載是否直接傳遞到(Arrive)主體結構

附牆支座的(Of)設置是否符合要(Want)求，豎向主框架的(Of)所覆蓋的(Of)樓層是否均按要(Want)求設置附牆支座

防傾裝置設置是否符合要(Want)求

附着固定裝置，架體升降到(Arrive)位後，每一(One)附牆支座與豎向主框架是否采取固定措施

防墜裝置的(Of)設置是否符合要(Want)求

架體的(Of)水平防護及立面防護是否到(Arrive)位，重點是架體底部的(Of)水平防護是否嚴密

同步控制裝置是否按要(Want)求設置到(Arrive)位，當超載或架體水平高差大(Big)于(At)規範要(Want)求時(Hour)是否有報警及自動停機功能

中央控制裝置是否設置到(Arrive)位，各機位是否顯示當時(Hour)荷載值及狀态的(Of)功能

提升設備與建築結構和(And)架體是否可靠連接，吊鈎及鋼絲繩是否符合要(Want)求

開關箱及接線是否符合要(Want)求

架體上的(Of)雜物及建築垃圾是否及時(Hour)清理

在(Exist)升降過程中架子的(Of)安拆單位是否有專業安全管理人(People)員到(Arrive)位，建設、總包及監理是否派專人(People)進行現場監管

檢查情況：

附着式腳手架安拆單位意見： 

                                            簽章：

                                               年   月    日  

總包使用(Use)單位意見：                                        

                                                簽章：

                                               年   月    日                                                                 

監理單位意見：

 簽章：

                                               年   月    日                               

建設單位意見：

                                              簽章：

                                               年   月    日